様式第4号(第9条関係)
補助事業等実績報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　　　恵庭市長　　　　様
補助事業者等　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印

事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付　　第　　号指令をもって補助金等の交付の決定を受けた上記事業について、恵庭市補助金等交付規則第9条の規定により、次のとおり報告します。
記	
1	補助事業等の成果：	　

	
2	補助事業等の経費の決算額：	　　　　　　　　　　　円	
3	補助金等交付決定額：	　　　　　　　　　　　円	
4　補助事業等の着手及び完了年月日	
　着手
　完了	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	
5　添付書類
(1)　補助対象経費の額を証明する書類の写し
(2)　補助対象経費の支払を証明する書類の写し
(3)　収支精算書（様式第５号）
(4)  設置後の写真及び機器の型番が分かる写真
(5)　その他市長が必要と認める書類